Diarrea: cuándo preocuparse, qué se estudia y qué no conviene cortar

Respuesta directa. Diarrea, para la Organización Mundial de la Salud, son tres o más deposiciones blandas o líquidas al día, o más veces de lo que es normal en esa persona. El plazo que más se usa para separarla de una diarrea crónica es de cuatro semanas. No hay un consenso formal detrás, pero es el criterio pragmático que adopta la guía británica de investigación de la diarrea crónica en adultos. Hay señales que adelantan la consulta sin esperar ningún plazo: sangre en las heces, fiebre, pérdida de peso sin motivo, síntomas que despiertan por la noche y un cuadro que empieza después de los 50 años. Y hay un aviso que conviene leer antes de abrir el armario de las medicinas. La propia ficha técnica de la loperamida prohíbe usarla como tratamiento principal cuando hay sangre en las heces con fiebre alta.

¿Cuándo se considera diarrea y cuándo deja de ser pasajera?

Primero, qué cuenta como diarrea. La definición de la OMS es de tres o más deposiciones blandas o líquidas al día, o una frecuencia mayor de la habitual en esa persona; ir muchas veces al baño con heces formadas no es diarrea. Esa segunda parte de la frase importa, porque el patrón de cada uno es la referencia, no un número universal.

Después, el reloj. La OMS distingue tres cuadros por duración y aspecto: la diarrea acuosa aguda, que dura horas o días; la diarrea aguda con sangre, que es lo que clásicamente se llama disentería; y la diarrea persistente, la que se prolonga 14 días o más. Para el escalón siguiente —la diarrea crónica, la que ya pide estudio en lugar de alivio— el plazo que más se usa es de cuatro semanas, y conviene decir de dónde sale. La guía de la Sociedad Británica de Gastroenterología para la investigación de la diarrea crónica en adultos reconoce que no existe consenso sobre el corte y adopta las cuatro semanas como criterio práctico, porque más allá de ese plazo la causa ya no suele ser una infección pasajera. Su definición completa añade la forma de las heces, con alteración persistente de tipo 5 a 7 en la escala de Bristol y mayor frecuencia, durante más de cuatro semanas.

El mismo cambio de planteamiento se adelanta cuando hay signos de alarma, aunque lleve pocos días. El reloj no manda solo.

¿Qué señales piden consultar sin esperar a que pase?

Estas son las señales que, según el algoritmo del síndrome de intestino irritable de la guía SEMERGEN de 2025, obligan a ampliar el estudio en lugar de manejar el cuadro como un trastorno funcional. Conviene leerlas como un interruptor. Si hay una, el plan es consulta, y el alivio viene después.

Fuente: criterios de alarma del algoritmo del síndrome de intestino irritable, guía SEMERGEN 2025 (PDF, SEMERGEN). A esa lista, pensada para decidir si un cuadro se estudia o se maneja como funcional, la enciclopedia médica MedlinePlus de la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos añade motivos para llamar al médico sin esperar en una diarrea del día a día: sangre o pus en las heces, heces negras, dolor de barriga que no se alivia después de ir al baño, diarrea con fiebre por encima de 38,3 °C, un viaje reciente al extranjero, y una diarrea que empeora o que no mejora en cinco días en un adulto.

Hay un dato de la guía SEMERGEN que conviene no perder de vista cuando la lista sale limpia. Hasta el 15 % de los pacientes sin datos de alarma puede tener una enfermedad orgánica de base, y se nota porque los síntomas empeoran o porque el tratamiento no funciona. Un «no parece nada» de hace un año no vale como respuesta para un cuadro que hoy va peor.

¿Qué busca el médico con cada prueba?

Cada prueba responde a una pregunta distinta. Saber cuál es esa pregunta ayuda a entender por qué el médico pide una y no otra, y qué queda descartado cuando el resultado es normal.

Fuente: pruebas complementarias del algoritmo diagnóstico del subtipo con diarrea, guía SEMERGEN 2025; parásitos más frecuentes descritos en España, Guía-ABE.

La consecuencia práctica es que «diarrea crónica» no es un diagnóstico, sino una puerta. Detrás puede haber una infección, un parásito, una inflamación, una intolerancia inmunológica como la celiaquía, un problema de tiroides o un trastorno funcional. Y hay una causa que no sale en ninguna de esas pruebas porque está en el botiquín de casa. MedlinePlus sitúa entre los medicamentos que producen diarrea algunos antibióticos, los fármacos de quimioterapia y los laxantes que contienen magnesio. Son siete orígenes distintos para el mismo síntoma. Un producto que promete arreglar «la diarrea» sin saber cuál de ellos hay detrás está prometiendo por encima de lo que cualquiera puede saber sin una prueba.

¿Puede ser por parásitos intestinales?

Puede, y la prueba lo dice mejor que los síntomas. Los parásitos intestinales más descritos en España son Giardia lamblia (también llamada G. duodenalis), Enterobius vermicularis —los oxiuros, las «lombrices» del lenguaje corriente—, Blastocystis sp., Cryptosporidium spp. y, con menos frecuencia, Ascaris lumbricoides, Taenia solium y Entamoeba histolytica, esta última asociada a viajes a zonas tropicales.

El diagnóstico estándar para Giardia, Blastocystis y los helmintos distintos del oxiuro es el examen de parásitos y huevos en heces, y habitualmente se hace en tres muestras recogidas en días alternos, porque la eliminación de quistes y huevos es variable. Un solo resultado negativo, por eso, no cierra el asunto. El detalle de cómo se pide y cómo se recoge está en el análisis de heces para parásitos.

El oxiuro es la excepción que conviene conocer, sobre todo si además hay picor anal nocturno. Pone los huevos en la piel perianal, no en el intestino, así que el análisis de heces habitual no lo detecta. Su prueba de referencia es el test de Graham, con cinta adhesiva transparente aplicada por la mañana antes de lavarse, repetido tres días seguidos. La diferencia decide qué prueba se pide.

Y el aviso importante para no autoengañarse. Ningún síntoma aislado es específico de una parasitosis. Dolor abdominal, hinchazón, diarrea y cansancio se solapan casi por completo con el síndrome de intestino irritable y la dispepsia funcional. Lo que distingue una cosa de otra es la prueba, no el listado de síntomas, y así se explica en los parásitos intestinales en adultos.

Cuando la prueba sale positiva, el tratamiento es un medicamento con receta, no un complemento. Para la giardiasis, la ficha técnica del metronidazol en España recoge pautas para adultos de 2.000 mg una vez al día durante tres días o esquemas de cinco a diez días con menos cantidad por toma, y su dispensación exige prescripción médica.

¿Y si al final es el intestino irritable?

Es una de las salidas más frecuentes del estudio, y tiene criterios propios. El síndrome de intestino irritable exige, según Roma IV, dolor abdominal recidivante al menos un día por semana en los últimos tres meses, con inicio de los síntomas al menos seis meses antes, más dos de estas tres condiciones: que el dolor se relacione con la defecación, que haya cambiado la frecuencia de las deposiciones o que haya cambiado su consistencia.

El dolor abdominal es el síntoma clave. Sin dolor, el diagnóstico se descarta. Una diarrea sin dolor no es un síndrome de intestino irritable, es otra cosa por estudiar. El subtipo con diarrea se define cuando más del 25 % de las deposiciones son de tipo 6 o 7 en la escala de Bristol —la que va del tipo 1, bolas duras y separadas, al tipo 7, líquidas— y menos del 25 % de tipo 1 o 2. El subtipo opuesto se aborda en los remedios para el estreñimiento y su orden.

¿Qué se usa para la diarrea y qué hace realmente cada cosa?

Ninguna de las opciones que recoge la guía sirve para todo, y eso es justo lo que no cuentan las páginas que venden «cortar la diarrea».

Fuente: algoritmo terapéutico por síntoma predominante, guía SEMERGEN 2025.

Sobre los probióticos merece la pena el detalle que casi nadie escribe. La guía no habla de «probióticos» en general, sino de cepas con nombre y código: Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum MIMBb75, Lactobacillus plantarum 299v, Escherichia coli DSM17252, Saccharomyces boulardii CNCM I-745 y Bifidobacterium infantis 35624. El código que sigue al nombre es la cepa, y es lo único que permite comparar un envase con un estudio. En la Unión Europea, además, la categoría genérica de los probióticos no tiene ninguna declaración de salud autorizada. La única aprobada en el terreno de las bacterias vivas es la de los cultivos de yogur para mejorar la digestión de la lactosa. Qué implica eso al leer una etiqueta está en qué dicen las guías sobre probióticos.

¿Qué dice la ficha técnica de la loperamida y cuándo no debe tomarse?

La loperamida se vende en España sin receta, y esa facilidad hace que casi nadie lea su ficha técnica. Merece la pena, porque marca límites bastante estrictos.

Su indicación autorizada es el tratamiento sintomático de la diarrea aguda (ocasional) en adultos. No es un tratamiento para una diarrea de semanas, porque para eso no está indicada. La ficha limita además la duración del tratamiento a un máximo de dos días y obliga a interrumpirlo si en 48 horas no se aprecia mejoría.

El apartado de contraindicaciones es el que conviene recordar sin buscarlo. La loperamida no debe utilizarse como tratamiento principal cuando hay:

• disentería aguda, es decir, sangre en las heces acompañada de fiebre elevada;
• colitis ulcerosa aguda;
• enterocolitis bacteriana por gérmenes invasivos como Salmonella, Shigella o Campylobacter;
• colitis asociada a antibióticos de amplio espectro.

También indica suspenderla de inmediato si aparecen estreñimiento, distensión abdominal o parada del tránsito, y recuerda que su tratamiento es solo sintomático. Cuando se puede identificar la causa, lo que corresponde es tratar la causa.

Fuente: ficha técnica de loperamida 2 mg cápsulas duras, apartados 4.1, 4.3 y 4.4, Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS (CIMA).

Traducido a la vida real, con sangre y fiebre la caja se queda cerrada y se consulta. Es exactamente el escenario en el que frenar el tránsito puede hacer daño, no solo retrasar un diagnóstico.

¿Cómo se nota que falta líquido y qué se repone?

Es la parte que de verdad decide en una diarrea aguda, y la que menos se cuenta. La propia ficha técnica de la loperamida lo dice con claridad. Cuando hay pérdida de líquidos y electrolitos, la medida terapéutica más importante es reponerlos, no frenar el tránsito.

MedlinePlus separa los signos en dos grados, y el salto entre ellos es lo que marca la urgencia:

La misma fuente pide llamar a emergencias si la persona pierde la conciencia, si aparece confusión o convulsiones, si hay fiebre por encima de 38,8 °C o si el cuadro empeora a pesar de estar bebiendo.

Sobre qué beber, MedlinePlus recomienda empezar con sorbos cortos de agua y usar bebidas que aporten electrolitos, y añade una advertencia que no suele leerse. No tomar pastillas de sales minerales, porque pueden causar complicaciones graves. Las sales de rehidratación oral se compran preparadas en la farmacia con la proporción ya hecha; aquí no publicamos proporciones caseras de sal y azúcar porque un error de cuchara en esa mezcla no se nota hasta que importa, y el farmacéutico resuelve la duda en un minuto.

Fuentes: apartado 4.4 de la ficha técnica de la loperamida (CIMA) y entradas «Deshidratación» y «Diarrea» de MedlinePlus, la enciclopedia médica de la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos.

¿Qué conviene no hacer mientras dura?

Quedarse solo en frenar el síntoma. La ficha técnica de la loperamida lo dice de sí misma —«el tratamiento de la diarrea con loperamida es únicamente sintomático» y, cuando se puede determinar la causa, hay que tratar la causa—, y la guía SEMERGEN insiste en el otro extremo del razonamiento. Hay que descartar los síntomas y las señales de alarma, porque apuntan a una causa orgánica o estructural de fondo. Juntando las dos frases sale la advertencia práctica. Frenar el tránsito alivia la molestia y, al mismo tiempo, retira el motivo para seguir buscando. Así es como una celiaquía o una parasitosis pasan meses sin diagnóstico. Ocurre más de lo que parece.

Tampoco tiene sentido pedir por su cuenta un test de sobrecrecimiento bacteriano al primer síntoma. La Sociedad Española de Patología Digestiva recomienda no descartar SIBO con test de aliento en personas con síntomas digestivos inespecíficos y sin factores de riesgo, y reservarlo para quien tiene cirugía intestinal previa o enfermedades de la motilidad, afectación de la calidad de vida, déficits nutricionales o síntomas graves. El motivo está en los números del propio test con glucosa: sensibilidad del 54,5 % y especificidad del 83,2 %, cifras modestas que producen falsos positivos cuando se usa a la ligera.

¿A quién acudir y en qué orden?

Al médico de familia. Es la puerta de entrada estándar del sistema para los síntomas digestivos: hace el cribado inicial, pide la muestra de heces y la analítica básica, aplica los criterios de alarma y decide si hace falta el digestivo. Para arrancar el estudio de una diarrea sin señales de alarma no se necesitan urgencias ni una consulta privada.

Empezar por ahí también es lo más rápido. En el informe de listas de espera del Ministerio de Sanidad con datos a 31 de diciembre de 2025, la demora media de las consultas externas era de 102 días, y más de seis de cada diez citas pendientes —el 61,5 %— llevaban ya más de 60 días esperando. Esa demora es la del especialista, no la del centro de salud, y por eso el primer escalón se pide cuanto antes.

Qué hace y qué no hace esta página

Aquí están qué cuenta como diarrea y qué plazos separan la aguda de la crónica, la lista de señales que adelanta la consulta, las pruebas con las que se busca la causa, lo que hace cada tratamiento según la guía española vigente, lo que su ficha técnica prohíbe hacer con la loperamida y cómo se reconoce que falta líquido.

No están las dosis. Ni las de loperamida, ni las de ningún otro fármaco de la tabla, porque la decisión de frenar el tránsito depende de que antes se haya descartado lo que no conviene frenar. Tampoco está una dieta cerrada. La dieta baja en FODMAP funciona en el síndrome de intestino irritable, pero la propia guía pide no usarla de entrada por el riesgo de restricción nutricional y de mala adherencia, y contempla hacerla con dietista.

Por qué sí publicamos los límites de la loperamida y no sus dosis. Un límite protege: saber que no se toma con sangre y fiebre, que el tratamiento no pasa de dos días y que a las 48 horas sin mejoría se para evita el uso que hace daño. Una dosis suelta, copiada de una página, hace justo lo contrario. Invita a estirar un tratamiento pensado para dos días. La pauta concreta la da la farmacia o el centro de salud, que además ven el resto de la medicación.

Esta guía pertenece al conjunto de materiales de Estómago en Calma sobre síntomas digestivos del adulto, donde también se explica cómo se pide un análisis de heces en España.